"dünyanın bütün ülkeleri ulusal gelirlerinin önemli kısmını, üstelik giderek artan bir şekilde, sağlığa ayırıyorlar. sağlık için yapılan bu harcamalar dört kaynaktan finanse ediliyor:
1- genel vergiler,
2- sosyal sigorta,
3- özel sigorta,
4- cepten harcamalar.
aslında hemen bütün ülkeler bu dört kaynağın tamamını ya da birden fazlasını farklı oranlarda kullanır ancak ağırlıklı kaynak tercihleri birbirinden farklıdır. ancak en gelişmemiş ekonomilerde uygulanan cepten harcamaları ve abd dışında hiçbir ülkenin tercih etmediği özel sigorta ağırlıklı finansmanı bir kenara koyalım.
danimarka, finlandiya, izlanda, irlanda, norveç, isveç ve ingiltere'de sağlığın finansmanında tercih genel vergiler. yunanistan, italya, portekiz ve ispanya gibi akdeniz ülkeleri de daha önceleri sigortayı seçmişken sonradan genel vergi yoluyla finansmana yöneldiler. sigorta yoluyla finansmanı tercih eden ülke örnekleri arasında avusturya, belçika, fransa, almanya, luksemburg, hollanda ve isviçre var.
türkiye'de uzun yıllar ağırlıklı olarak genel vergilerle karşılanan sağlık harcamalarında son yıllarda emekli sandığı, bağ-kur ve ssk'nın patındaki artış dikkat çekicidir.
1 ekim 2008'den itibaren yürürlüğe girecek gss'yle birlikte ise, devletin sınırlı katkısının dışında, sağlığın finansmanında esas kaynak olarak sigorta primlerinin kullanılacağı bir dönem başlayacak.
dünya örneklerinden bilindiği gibi gss sisteminin iyi işleyebilmesi için işsizliğin düşük, düzenli istihdam oranının yüksek, enformel sektörün dar, tarımsal ekonomi ve nüfusun küçük olması gerekiyor.
bu noktada öncelikle cevaplanması gereken soru; türkiye'de bu koşulların mevcut olmadığı bilindiği halde niçin genel vergiler değil de gss tercih ediliyor?
gss'yle ilgili tartışmalarda, hazırlanan metinlerde, kanun tasarılarında bu soruya cevap verilmesinden kaçınıldığı görülüyor.
sadece çalışma ve sosyal güvenlik Bakanlığı'nın 2006'da hazırladığı '50 soruda sosyal güvenlik reformu' broşüründe şu satırlar yer alıyor: 'diğer tüm kamu hizmetlerinde olduğu gibi, sağlık hizmetinin de bir bedeli vardır. bu bedeli ödeyenler de vatandaşlarımızdır. ülkemizde toplanan vergiler diğer kamu harcamalarına dahi yetmezken, yılda yaklaşık 15 milyar doları içeren bu harcamanın vergilerle ödenmesi mümkün görünmüyor.' kısacası; sağlığın finansmanını çok kazanandan çok, az kazanandan az alınacak vergilerle karşılamak yerine herkes için 'ek bir sağlık vergisi' olarak zorunlu gss sistemi yürürlüğe giriyor.
- - -
gss'nin dünya örneklerinden bilinen en önemli sorunlarının başında nüfusun tamamını kapsa(ya)maması ve önemli bir toplum kesimini sağlık güvencesinin dışında bırakmasıdır. ssgss kanunu'nun 60. maddesinde 'genel sağlık sigortalısı sayılanlar' özetle şöyle sıralanıyor:
* tüm vatandaşlar,
* türkiye'de 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılar,
* vatansız ve sığınmacılar,
* 18 yaş altı çocuklar, koşulsuz olarak.
bu durumda, 5510 sayılı kanun yürürlüğe girdiğinde türkiye'de yaşayıp da gss kapsamı dışında kalacak sadece iki kesim mevcut:
» sayıları milyonları bulan kayıt dışı-enformel sektörde çalışanların,
» halen bağ-kur kapsamında olup primini ödeyemeyen esnaf ve sanatkârların,
» halen tarım bağ-kur kapsamında olup primini ödeyemeyen çiftçilerin,
» 18 yaşını doldurduğu için anne-babasının sağlık sigortasından faydalanamayacak olan ve çalışmayan kız çocuklarının,
» aile içinde kişi başına düşen aylık geliri asgari ücretin üçte birinden fazla olup da primini ödeyemeyecek yurttaşların kanun kapsamında tanımlanmadığı görülüyor.
yani, nüfusun önemli kısmının, adı her ne kadar 'genel' olsa da gss kapsamı dışında kalması ihtimal dahilinde. bu ihtimal gerçekleşirse gss'nin, kapsadığı nüfus açısından, sss'ye (sınırlı sağlık sigortası) dönüşmesi kaçınılmaz olacak.
- - -
gss uygulamalarında ortaya çıkan diğer önemli konu finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı; yani 'temel teminat paketi'nin içeriğidir.
bir ülkede uygulanan gss sistemi nüfusun geniş kesimlerini kapsayabilir, ancak bazı hastalıklar ve tedavi yöntemleri, bu tedaviler için gereken ilaç ve diğer tıbbi ürünlerin bedeli gss tarafından ödenmeyebilir. bu durumda, vatandaşlar gss kapsamında olsa bile sağlık hizmetlerinden yararlanmak için cepten ödeme yapmak zorunda kalırlar. ödeme gücü olmayan yoksullar ise sağlık hizmetinden mahrum kalır.
- - -
kanunun 63. maddesinin birinci fıkrasında 'finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ve süresi' ayrıntılı olarak tanımlanmaktadır. 64. maddesinde ise 'kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri' olarak salt estetik amaçlı yapılan sağlık hizmetleri ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri, sağlık bakanlığı'nca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile sağlık bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri ve yabancı ülke vatandaşlarının gss'li olduğu tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları sayılmaktadır.
yabancı ülke vatandaşlarıyla ilgili kısıtlamayı bir yana koyarsak her iki maddede yer alan tanımlamalarda sağlık hakkının kısıtlanmasına yönelik özel bir sıkıntı mevcut olmadığı söylenebilir ve bugünkü sosyal güvenlik kurumlarının sağlık hizmet paketlerinin gss uygulanmaya başlanınca da devam edeceği öngörülebilir.
ancak böyle bir öngörüde bulunmadan önce bir de ssgss kanunu'nun 63. maddesinin ikinci fıkrasına bakmakta yarar var:
'kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleriyle (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını sağlık bakanlığı'nın görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.'
bu maddeyi, şimdi de, akp hükümetinin haziran 2003 tarihli resmi politika belgesi olan sağlıkta 'dönüşüm' programı'ndaki şu satırlarla birlikte okuyalım:
'sağlık hizmetlerinde temel teminat paketi belirlenecektir.
zorunlu genel sağlık sigortası'nın kapsadığı temel teminat paketine ilave olarak hizmet almak isteyenler özel sigorta yaptırabilecekler ve hizmetlerini bu özel sigortalar aracılığıyla alabileceklerdir.'
sonuç olarak; kanunda bir hayli geniş olarak tanımlanmış olan temel teminat paketini gerektiğinde daraltmak tamamen sosyal güvenlik kurumu'nun (sgk) yetkisine bırakılmış durumda.
sgk'nın, özellikle mali gerekçelerle bu yetkisini kullanması durumunda ise gss, ass'ye (asgari sağlık sigortası) dönüşme potansiyeli taşıyor.
- - -
nitekim, toplumsal muhalefetin baştan beri dile getirdiği bu kaygıyla ilgili önemli bir düzenleme nisan 2008'de meclis'ten geçirilen 5754 sayılı kanun'la yapıldı. düzenlemeyle, ssgss kanunu'nun 98. maddesine şu fıkra eklendi:
'yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usûl ve esaslar kurumun uygun görüşü alınarak hazine müsteşarlığı'nca belirlenir.'
böylece her türlü sağlık hizmetine ulaşmak için gss'li olmanın yeterli olmayacağı; gss'nin sadece bir ass sağlayacağı; gss kapsamındaki sigortalıların ayrıca bir de 'tamamlayıcı veya destekleyici' öss (özel sağlık sigortası) yaptırması gerekeceği belli oldu.
- - -
tıp fakülteleri hastanelerinde kendi mevzuatlarıyla uygulanmakla beraber sosyal güvenlik mevzuatımıza ilk kez girecek diğer ödeme de 'öğretim üyesi farkı' olacak. tıp fakültelerine başvuran gss'liler, tavanı bu kurumlarca belirlenecek bir ek ödemeyi de ayrıca yapmak zorunda kalacak.
bu düzenlemenin savunusu da 'eğer hasta mahalle sağlık ocağındaki pratisyen hekime veya ilçe devlet hastanesindeki uzman hekime değil de bir tıp fakültesi hastanesindeki profesöre muayene ve tedavi olmayı seçiyorsa bedelini ödemeli' oluyor. bu haliyle ele alındığında bir sorun görünmüyor.
'peki ama, sağlık sorunu müracaat ettiği sağlık ocağı ya da devlet hastanesinde çözülemediği için fakülte hastanesine giden lösemili çocuğun suçu nedir ki; ailesi ayrıca bir ödeme daha yapması gerekiyor?' diye soracak olursanız ne ssgss kanun metninde, ne de gerekçelerinde cevap bulmanız mümkün değil."
dr. osman öztürk ve aziz çelik
birgün gazetesi
27 eylül 2008
