multipl skleroz vücudumuzun bağışıklık sinir sistemini (beyin, omurilik) zedelemesi ve onu yabancı kabul ederek saldırması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. nedeni henüz bilinmeyen neden ya da nedenlerden ötürü kontrolden çıkan bağışıklık sistemimiz, kendi sinir sistemine zarar vererek hasarlar oluşturmaktadır. hasarların yerleşimine göre şikâyet ve bulgular da değişken olmaktadır.
ilk olarak ünlü nörolog jean-martin charcot tarafından 1868 yılında tarif edilmiştir.
kadınlarda daha sık olmakla birlikte her iki cinste görülen ve 20-30 yaş arası gibi genç çağlarda gözlenmekle birlikte 8 yaşından 75 yaşına kadar geniş bir yelpazede görülebilmektedir. kadın erkek oranı 1.8/1.00 olup kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık olarak 2 kat fazla görülür. hastalık yapılan epidemiyolojik ve sosyoekonomik çalışmalarda sıklıkla şehirde yaşayanlarda görülmektedir.
bir çok virüs enfeksiyonunun ms'e neden olduğu öne sürülmesine karşın, doğrudan bir enfeksiyon ardından ortaya çıkar diye bir kesinlik yoktur. bazı virüslerin bağışıklık sisteminin modülasyonunu değiştirip, yanlış hedeflere saldırıya neden oldukları kabul edilir. virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan herpes simpleks, ebstein barr virüsü sayılabilir. ancak yineden günümüzde hastalıkla ilgili verilerde tek başına virüslerin etkili olduğu konusunda kesin kanıtlar olmamakla birlikte çevresel faktörlerin, genetik yatkınlığında hep beraber rol oynadığı düşünülmektedir. yapılan çalışmalarda tek yumurta ikizlerinde multipl sklerozun toplumdaki diğer bireylere göre daha yüksek oranda ortaya çıktığı saptanmıştır. genel olarak değerlendirildiğinde ise multipl sklerozlu bir hastanın birinci derecede bir akrabasında ms in ortaya çıkması yaklaşık yüzde 15 - yüzde 18dir. ancak multipl skleroz yalnız genetik bir rahatsızlık olmayıp çevresel faktörlerde hastalığın çıkmasında oldukça önemli rol oynar.
çevresel faktörlerin rolü hastalığın dünyada ki yayılımına baktığımız zaman oldukça değerli fikir vermektedir.
hastalık sıcak bölgelerde daha az olmakla birlikte kuzey avrupa, kuzey amerika ve hem kuzey hem de güney kutupta daha fazla görülmektedir. ülkemizde ise multipl sklerozun görülme oranı dünyada ki en yüksek ve en düşük bölgeler kıyaslandığında orta seviyelerde yer almaktadır. multipl skleroz sıcak iklimin egemen olduğu ekvator kuşağında çok nadir görülürken, çevresel ve coğrafi faktörlerden bağımsız olarak multipl skleroz sarı ırk dediğimiz doğu asyalılarda ise hemen hemen hiç görülmemektedir.
multipl skleroz merkezi sinir sistemimiz de ne yapar:
multipl skleroz beynimizde, omurilik soğanımız ve omuriliğiniz ile beyinciğimiz dediğimiz merkezi sinir sistemimizin ana hücresi nöronların uzantıları olan aksonlarında, bu aksonların etrafını adeta bir kablo telini plastik bir parça gibi saran kolesterolden yapılmış myelin kılıfında bozulma ve zedelenmelere yol açar. bu kılıfın hasar gördüğü bölgelere göre vücudumuzda değişik belirtilerle hastalık klinik olarak yansır.
normal koşullarda merkezi sinir sistemimiz mikroplara karşı savunmamızı oluşturan bağışıklık sistemimizden diğer organlarımıza göre gizlenmiş durumdadır. vücudumuzun diğer organlarında olmayan bir bariyer ile korunmakta olup belli başlı maddeler dışında, sinir hücrelerine kendi organizmamızdan dahi olsa madde geçemez. multipl sklerozda çevresel faktörler ile bazı mikrobik ajanlar bağışıklık sistemimizi bozarak kendi vücudumuza karşı hastalık oluşturma etkisi yaratabilirler. kendi vücudunu kendi dokularını tanımayan kafası karışmış bağışıklık sistemi diğer etmenlerin de kan beyin bariyerini de bozmasıyla merkezi sinir sisteminde bulunan yukarıda tanımını yaptığımız myelin kılıfını yabancı bir madde sanarak saldırıya geçerler. böylece meydana gelen hasar ile myelin kılıf soyulur sinir iletiminde aksamalar meydana gelir. bu arada vücudumuz kendini koruma mekanizmalarını devreye sokarak harsalı myelin kılıfı düzeltmeye çalışır ancak hasar oldukça ilerlemiş durumda olduğundan myelin kılıfın sardığı aksonlarda zedelendiyse tamir iyice zorlaşır ve burada sertleşmiş hastalıklı doku (skleroz) meydana gelir. bu olay merkezi sinir sisteminin birden fazla yeri tutmasıyla multipl yani çoklu olarak adlandırılır. sertleşmiş birçok hasarlı doku plak şeklindedir.
plakların beyin ve omurilikteki yerlerine göre klinik belirtiler ortaya çıkar. bunlardan bazıları:
- görme sinirinin tutulmasıyla olan ise görme kaybı, çift görme,
- kolda ve bacakta güçsüzlük
- vücudun muhtelif yerlerinde uyuşma karıncalanmaya da duyu kaybı,
- baş dönmesi,
- denge kaybı bunlardan bir kaçıdır.
bu gibi belirtilerin yanı sıra hastalık seyri boyunca;
- hatırlama ve hafıza bozuklukları
- öğrenme bozuklukları
- depresyon
- yorgunluk
- idrar yapmada bozukluklar (idrar kaçırma ya da boşaltamama)
- cinsel bozukluklar (erkeklerde sertleşme ya da boşalma sorunları, kadınlarda cinsel duyum azalması) görülebilmektedir.
hastalığın tanısı diğer birçok rahatsızlıkta olduğu gibi hastadan alınan şikâyetlerin dinlenmesi klinik muayene bazı yardımcı tanı metotlarını kullanarak olur. hastalığın tanısında klinik ve laboratuvar tetkiklerinin bir araya getirilmesiyle ölçütler konulmuştur. bu ölçütlerin doğrultusunda klinik olarak benzer hastalıkların ayırıcı tanıları da yapılarak nörolojik öykü, muayene bulguları ve tetkikler sonucunda konulur. yeni tanı ölçütleri 2010 yılında tekrar düzenlenmiştir. bu ölçütlere göre klinik izole sendrom ve kesin multipl skleroz tanısı konulur yada hastalık dışlanır. ortak fikir belirti ve bulguların zaman ve alan açısından yayılımını esas alır. hastalığın başlangıç aşamalarında tanı ölçütlerini karşılamayan hastalar kafa karıştırıcı olmuştur. bazı durumlarda klinik belirtileri olan bir atak olur ama mr (emar) görüntülemede yaygın plaklar tespit edilir. bu durum doğrudan adını almasa da klinik izole sendrom olarak adlandırılır.
multipl sklerozun ortaya çıkmasının farklı zamanlarda önceden tahmin edilmeyecek şekilde ortaya çıkmasına atak denir. ortaya çıkan şikâyetlerin en az 24 saat süre devamı ile bu şikâyetlerin belirtilerinin günler sürmesi multipl skleroz atağını destekler. atakların ardında şikâyetler de kısmen ya da tama yakın düzelme gözlenir.
- bazı enfeksiyonlar,
- fiziksel aşırı yorgunluk
- psikolojik stresler,
- ameliyatlar,
- anestezi,
- aşırı sıcağa maruz kalmak gibi bazı faktörler tetikleyebilir.
ataklar geçici 24 saatten fazla sürmeyen ani belirtiler ile karıştırılmamalıdır. bunlar genellikle dakikalar sürüp kendiliğinden kaybolurlar. bunlar çok farklı ortaya çıkmakla birlikte aşağıdakiler gibi olabilirler.
- yüze vuran ani ağrılar
- kollarda bacaklarda ani kasılmalar
- kısa süren konuşma bozuklukları
- boynun eğilmesi ile olan kollardaki elektrik çakmaları gibi duyumsamalar bunlardan bazılarıdır.
hastalık zamansal ve klinik bulgularda çok farklı şekillerde seyredebilmektedir. hastalığın tiplerini belirlemede yardımcı tanı yöntemlerinden ziyade hastalığın zaman içindeki klinik belirtileri önemlidir. hastalığın temel olarak 4 temel seyri bulunur.
1.relapsing remitting yani tekrar eden ve düzelmelerle giden tip
2.primer progressif yani birincil ilerleyici başka bir deyişle hastalığın klinik belirtileri başladıktan sonra iyileşme dönemleri olmayıp devamlı kötüleşme ile giden tip.
3.sekonder progressif yani ikincil ilerleyen tip; bunda da 1 tipteki tekrarlayan düzelen tipte atakların sıklaşmasıyla düzelme gözlenmez hastalık zamanla ilerleyerek devam eder.
4.progressif relapsing yani ilerleyici ataklarla giden tip; ataklar tam iyileşme ile sonuçlanmayıp hastalığın başladığı günden itibaren ilerleyen tipidir.
hastalığın prognozu (seyri)
multipl sklerozun seyri kabaca iyi ve kötü olarak ayrılabilir.
- erken yaş (40 yaşın altı )
- görme sinirinin tutulması
- duyusal şikayetlerin(uyuşma karıncalanma gibi ) ağırlıklı olması
- ataklar sonrasında az sekel kalması
- ataklar arasında uzun süre olması ile
- kadın cinsiyet olarak sıralanabilir.
- 40 yaşın üzerine başlangıç,
- sık sık atak geçirme,
- ataklar sonrası tam olarak düzelememe,
- ilk ataktan sonra hızlı ilerleme,
- beyincik ya da kuvvet kaybı ile başlangıç,
- erkek cinsiyet sayılabilir.
multipl skleroz tanısı konulunca eldeki veriler tekrar değerlendirilmeli tanının doğruluğu kesinleştirilmelidir. bu durumda multipl sklerozun ayırıcı tanısındaki diğer hastalıklar da araştırılmalıdır. ailede nörolojik bir rahatsızlığın varlığı hasta yaşının çok küçük ya da büyük olması, görüntüleme yöntemlerinde şüpheli olabilecek lezyonların varlığının olması hastalık seyrinin multipl skleroza benzememesi gibi durumlarda tanı tekrar gözden geçirilir.
mr (emar) 1977 yılından beri kullanılan ve birçok hastalık gibi multipl sklerozun tanısında da en önemli tanı aracı olmuştur. hem beyin hem de omurilik lezyonlarının gösterilmesinde tek görüntüleme metodudur. mr görüntüleme röntgenden farklı olarak; çok güçlü manyetik alan ve radyofrekans dalgası kullanarak görüntü oluşturur. mr çekilenler radyasyon almazlar.
bir multipl skleroz hastasında, multipl skleroza ait lezyonlar çekim sekansına göre siyah ya da beyaz parlayan alanlar şeklinde görülürler. kontrastlı; yani damar içine verilen özgül ağırlığı sudan ve kandan daha ağır olan vücuda yan etkisi çok nadir olan bir maddenin verilmesi ile de hastalığın taze (aktif) plakları etrafında biriken bu kontrast madde plakların etrafını bir halka şeklinde çevreleyerek gösterilebilmektedir. her zaman ilaçlı (kontrastlı) mr çekilmesine gerek yoktur. hastalığın klinik belirtilerinin alevlenmesinde ya da yeni başlangıçlı klinik vakalarda kontrast madde kullanılabilir.
toplumun yaklaşık yüzde 4ünde anlamı olmayan plak benzeri lezyonlar mrda gözlenebilir. bu görüntüler hemen ms için yorumlanmamalıdır. özellikle migren tipi baş ağrıları olanlarda da benzeri görüntüler emarlarda gözükür. ancak multipl sklerozu düşündürmesi için oval şekilde beynin merkezindeki ak maddede sayısı 4ün üzerine ve muayene bulgularının multipl sklerozla uyumlu olması gerekir. benzer lezyonlar yalnızca beyinde olmayıp beyincik ve omurilikte de olabileceği unutulmamalı gerekirse omurilik mrı da çekilmelidir. mr görüntülemelerinde bazı zamanlarda rastlantısal olarak multipl sklerozu düşündüren bazen rastlantısal tespit edilen parlak alanların gereğinden fazla multipl skleroza eşdeğer kabul edilmesidir. klinik belirtilerin de multipl skleroz ile uyumlu olması gerekir. bu görüntüler sık baş ağrısı yaşayanlarda (migrende), ileri yaşlarda, damar cidarını etkileyen bazı hastalıklarda (sjögren sendromu, sarkoidoz, sistemik lupus eritromatozus, poliarteritis nodoza, behçet hastalığı) sıklıkla izlenir.
multipl sklerozun tanısın da yukarıda da bahsettiğimiz gibi ilk yardımcı tanı yöntemi mr olmakla birlikte multipl sklerozun ayırıcı tanısında özellikli kan tahlilleri ile gerektiğinde beyin omurilik sıvısının incelemesi de yapılabilmektedir. ayrıca görme bozukluğu olan hastalara vep denilen görsel uyarılmış test ile görme sinirindeki tahribatı araştıran testlerde yapılabilmektedir.
yeni başlayan ya da daha önceden tanısı konulmuş yeni bir atakla alevlenen hastalığın ilk tedavisinde kortikosteroidler (kortizon) dur. kortizon genellikle ilk atakta klinik bulgulara göre günde 1gr gibi yüksek dozda olmak üzere 5-10 gün arasında verilir. atakların çok büyük bir yüzdesi kortizona iyi cevap verir. kortizon iki ucu keskin bir bıçak olup verilirken hastanın metabolik diğer özellikleri de göz önünde bulundurulur. yan etkileri hastayı en az etkileyecek şekilde kontrollü olarak kullanılır. multipl sklerozla uğraşan birçok uzman kortizon kullanımında deneyimli olup sıklıkla yan etkiler çok nadir ortaya çıkar. çok düşük bir hasta grubunda kortizon verilse de atakların geriye dönüşümü sağlanamayabilir.
koruyucu tedavinin özelliği atak olsun olmasın tanı konulmuş multipl sklerozlu hastalarda sürekli kullanımlarıdır. belli başlı tiplerdeki özellikle relapsing remitting tipindeki multipl sklerozlu hastaların atak sıklığını şiddetini azaltmayı amaçlayarak kullanılmaktadır.
bu ilaçların kendilerine özgü uygulama metotları vardır. uygulama şekilleri ağızdan, cilt altına, kas içine olmakla birlikte vücut üzerindeki etkileri bağışıklık sistemini düzenleyerek hastalığın ilerlemesini ve atakların oluşmasını engellemeye çalışmalarıdır.
hastalığın merkezi sinir sistemimizdeki tutulum yerine bağlı olarak vücudumuzda değişik belirtilere yol açtığını yukarıda belirtmiştik. multipl sklerozlu hastalarda gerek hastalığa gerekse de kullanılan ilaçlara bağlı olarak bazı şikâyetler ortaya çıkar. depresyon, kaslarda sertlik, cinsel işlev bozuklukları, unutkanlık uyku bozukluklarının kendilerine ait tedaviler ile hastalığın koruyucu tedavisinde kullanılan ilaçların oluşturduğu ateş, miyalji gibi kısa süreli kas tutulmalarına yönelik tedavilerde eklenebilir. bunun yanı sıra hastaların beslenme özellikleri, gevşetici fizyoterapi egzersizleri de ilaç dışı ek destek tedavileridir.
msli hastalar besinlerinde özellikle taze sebze ve meyveye ağırlık vermeli, tütsülenmiş ve dondurulmuş gıdalardan uzak durulmalı, kırmızı et alınmalı ancak yağdan uzak durulmalıdır. aşırı olmamak koşuluyla hastalar mutlaka egzersiz yapmalı, ancak vücudun direncini düşürecek ağır rejimler ve egzersizden de uzak durulmalıdır."
